a环形铁粒幼细胞≥15%可替代SF3B1突变。可接受的相关术语：伴低原始细胞和环形铁粒幼细胞MDS；
b根据定义，年龄调整后骨髓细胞量≤25%；
*cnLOH为拷贝数中性的杂合性丢失。
具有明确遗传学异常的 MDS
具有明确遗传学异常的骨髓增生异常肿瘤被归为一组，包括：MDS伴低原始细胞和孤立性5q- (MDS-5q)、MDS伴低原始细胞和SF3B1突变 (MDS-SF3B1)、MDS伴TP53双等位基因失活 (MDS-biTP53)。
MDS-5q的诊断标准没有改变。虽然被认为是可能改变疾病生物学和/或预后的因素，但 SF3B1 或 TP53 突变（不是多重打击）的存在本身并不能推翻 MDS-5q 的诊断。
最近的研究已将 MDS-SF3B1 确定为一种独特的疾病类型，其中 90% 以上的 MDS 具有≥5% 的环形铁粒幼红细胞。仍保留“MDS伴低原始细胞和环形铁粒幼红细胞”这一疾病名称,作为可接受的替代术语，用于伴有野生型 SF3B1 和 ≥15% 环形铁粒幼细胞的病例。
在 7%-11% 的 MDS中检测到任何类型的致病性 TP53 改变（点突变、片段缺失和拷贝数杂合性丢失），其中，约三分之二的患者有多个 TP53 改变，与双等位基因 TP53 改变一致。双等位基因 TP53 (biTP53) 改变可能包括多个突变或同时缺失另一个等位基因的突变。这种“多重打击”突变状态导致肿瘤克隆缺乏任何残留的野生型 p53 蛋白。双等位基因 TP53 改变的临床检测基于测序分析（至少覆盖外显子 4 到 11），常与检测拷贝数状态的技术相结合，通常采用TP53 特异性探针组进行荧光原位杂交17p13.1 上的基因座和/或阵列技术（例如，比较基因组杂交或单核苷酸多态性阵列）。TP53 基因座遗传物质的丢失也可以通过下一代测序推断。当可以排除结构性TP53变异时，TP53 VAF ≥ 50% 可被视为反式等位基因拷贝丢失或杂合性丢失的推定（非确定性）证据。当检测到两个或多个 TP53 突变时，通常会影响两个等位基因 并且可以被认为是多重打击状态。超过 90% 的 MDS-biTP53 患者具有复杂的 (>3个) 的核型，因此在 IPSS-R中被认为是有极高风险。需要进一步的研究来确定 biTP53 本身是否为AML特有的，这是未来版本修改中需要考虑的。尽管如此，已发表的数据表明，出于治疗考虑，MDS-biTP53 可被视作等同于AML。
由形态学定义的MDS
低增生MDS (MDS-h) 在本版中被列为一个单独的 MDS 类型。长期以来，MDS-h 被认为具有独特的特征，与 T 细胞介导的造血干细胞和祖细胞免疫攻击以及过度产生IFNγ和/或TNFα的CD8+细胞毒性T细胞的寡克隆扩增有关。MDS-h、阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 和再生障碍性贫血 (AA) 三者之间具有一些重叠特征，包括与CH有关。许多MDS-h 患者对AA患者使用的药物（即抗胸腺细胞球蛋白，ATG）具有持续反应。因此，重点应放在缜密的形态学评估上，除了评估骨髓涂片和印片以及检测突变和/或克隆性细胞遗传学异常外，通常还需要活检评估。在 GATA2、DDX41、范可尼贫血 (FA) 或端粒酶复合基因中具有胚系致病变异的个体可表现为低增生骨髓并演变为 MDS 和/或 AML，并且对免疫抑制治疗没有反应。
由于发育异常的系列常发生改变，它通常代表了克隆演变中临床与表型的变化，而不是用以界定特定的MDS类型，因此区分单系和多系发育异常目前已非必须。更新的 MDS 分类方案和在新分类中纳入 CCUS，使得“NOS”或“不可分类”无实际意义，具体而言,之前版本中的MDS，不可分类已被取消。
MDS与AML界限逐渐模糊，但定义AML的20%原始细胞临界值仍保留。
重新评估骨髓原始细胞百分比来界定MDS- IB2和AML，这是基于一些强有力的证据，并且考虑到新的治疗方法对目前被归类为具有10%-30%髓系原始细胞的MDS或AML患者均有效。支持重新评估的突出的实际挑战包括:①任何基于原始细胞临界值进行分型都是主观的，不能反映出髓系致病机制固有的生物连续性；②原始细胞计数受抽样误差和主观评估的影响；③不存在原始细胞计数的金标准，实验平台可以且常会产生不一致的结果。将MDS- IB2与AML合并，并采用10%的临界值定义所谓的MDS/AML，其利弊已在多学科专家讨论和编委会会议上进行了探讨。此外，强制性以10%原始细胞cutoff值来定义AML(即便定为MDS/AML或AML/MDS)，也有过度治疗的风险。因此，我们采用了一种平衡的方法，即取消了大多数具有明确遗传学改变的AML类型的原始细胞临界值，但保留了20%原始细胞来区分MDS和AML。尽管如此，广泛的共识是，从治疗考虑和临床试验设计的角度来看，MDS-IB2可以视作等同于AML。
儿童骨髓增生异常肿瘤：强化疾病命名的特征性
儿童MDS是一种克隆性造血干细胞肿瘤，发生于儿童和青少年（<18岁），导致无效造血、血细胞减少和向AML进展的风险。年发病率为1-2例/每百万儿童，10%-25%的儿童出现原始细胞增多。JMML、与唐氏综合征相关的髓系增殖和细胞毒性药物治疗引起的治疗相关MDS被排除在本组之外，属于其他分类。儿童MDS这一命名强调，这类髓系肿瘤在生物学上不同于成年人，需要进一步阐明其发病机制，目前尚不完全明确。儿童MDS 伴低原始细胞(cMDS-LB) 取代了之前的“儿童难治性血细胞减少（RCC）”，分类见表4。
表4. 儿童MDS
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MDS更新要点：
*“骨髓增生异常综合征”更名为“骨髓增生异常肿瘤”，仍然简称MDS；
* MDS遗传学类型更新包括：MDS-5q、MDS-SF3B1、MDS-biTP53；
* 低增生MDS（MDS-h）被认为是一种独特的疾病类型；
* MDS伴低原始细胞（MDS-LB）和MDS伴原始细胞增多（MDS-IB）均为一个新的类型，以提高逻辑清晰性；
* 更新了儿童MDS类型的名称。
骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤更新
该类髓系肿瘤的定义是 MDS 和 MPN在病理和分子特征有重叠的部分，临床上通常表现为同时具有各种血细胞减少和血细胞增多。血细胞减少的定义与 MDS 相同。
骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤分类如下：
慢性粒单核细胞白血病诊断标准、亚型和基于原始细胞的亚组标准反映了诊断的细化并强调了统一的特征
最常见的 MDS/MPN 是慢性粒单核细胞白血病 (CMML)，其特征是持续的外周血单核细胞增多和各种涉及表观遗传调控、剪接体和信号转导相关基因的体细胞突变。修订的诊断标准包括先决条件和支持标准（表5）。 第一个先决条件是外周血单核细胞持续的绝对（≥0.5×109/L）和相对（≥10%）增多。绝对单核细胞增多的临界值从1.0×109 /L降至0.5×109/L，从而纳入了以前称为寡单核细胞 CMML的患者。当绝对单核细胞增多≥0.5×109/L但<1.0×109/L时，为了提高诊断准确性，需要检测到单个或更多的克隆性细胞遗传学或分子生物学异常，并至少有一个系列的发育异常。外周血单核细胞亚群的异常也纳入了新的支持标准。需要更多的研究来确定不符合 CMML 新诊断标准的不明原因克隆性单核细胞增多症的最佳划分方案。
两种具有显著临床和遗传学特征的疾病亚型现已根据WBC得以正式确认：骨髓增生异常型CMML (MD-CMML) (WBC <13×109/L) 和骨髓增殖型CMML (MP-CMML) (WBC ≥13×109/L)。MP-CMML 通常与激活 RAS通路突变和不良临床预后有关。上一版中介绍的基于原始细胞的 CMML-0 亚组（外周血中原始细胞<2%，骨髓中原始细胞<5%）已被删除，因为有证据表明其预后意义有限。
表5. 慢性粒单核细胞白血病诊断标准
a原始细胞和等同于原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼单核细胞；
b骨髓增殖性肿瘤 (MPN) 在出现时或疾病过程中可能与单核细胞增多有关；这种情况可以与CMML相似。此时，有MPN病史者可排除CMML。骨髓中存在MPN特征和/或高负荷的MPN相关突变（JAK2、CALR或MPL）倾向于支持伴单核细胞增多MPN而非CMML；
c在嗜酸性粒细胞增多病例中，应特别排除伴酪氨酸激酶融合基因的髓系/淋系肿瘤；
d骨髓造血系列中≥10%的细胞存在病态造血；
e在无活动性自身免疫性疾病和/或全身性炎症综合征的病人中，流式细胞能够检测到经典单核细胞增多（>94%）。
不典型慢性髓系白血病更名为 MDS/MPN 伴中性粒细胞增多，其他术语更新
其他 MDS/MPN 类型的诊断标准基本没有变化。“伴有中性粒细胞增多的MDS/MPN”一词取代了“不典型CML”一词。这种变化强调了疾病的 MDS/MPN 特性，并避免了与 CML 的潜在混淆。“MDS/MPN伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多”在SF3B1突变的基础上重新定义，并重新命名为“MDS/MPN伴SF3B1突变和血小板增多”。“MDS/MPN伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多” 一词被保留，用于描述野生型SF3B1和 ≥15% 环形铁粒幼红细胞的病例。“MDS/MPN，不可分类（MDS/MPN，unclassifiable）”现在称为“MDS/MPN，nos”。这与整个新分类中有意去除带有自相矛盾色彩的限定词“不可分类”的做法保持一致。
MDS/MPN更新要点：
* CMML 诊断标准进行了重大修订，包括：降低单核细胞绝对数的临界值，确定MD-CMML 和 MP-CMML 亚型，以及取消 CMML-0。
*“不典型慢性髓系白血病”更名为“MDS/MPN伴中性粒细胞增多”。“MDS/MPN伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多”基于SF3B1突变重新定义，并重新命名为“MDS/MPN伴SF3B1突变和血小板增多”。
撰稿：张蕾 陈斌
审核：刘恩彬 颜晓燕