骨髓增生异常综合征（MDS）与急性髓系白血病（AML）的鉴别诊断仍是一个有争议的话题。尽管传统以骨髓原始细胞20%为阈值来区分MDS和AML，但研究表明形态学、细胞遗传学与分子生物学特征为诊断与危险分层提供更精准的依据。
近日，Lancet Haematology发表的文章¹指出，基因组学进展正推动疾病分类体系的重塑，分子特征已成为精准诊疗的核心。该文强调，MDS在生物学上与AML具有显著差异，临床需基于其生物学特征实施个体化治疗，从而改善预后。
分类标准演变：从原始细胞比例到遗传与分子特征
长期以来，MDS被认为在病理生理上与AML存在连续性。2001年WHO分类标准将AML的诊断阈值调至20%，这一调整在此后引发了关于疾病诊断界限的诸多思考：MDS绝非仅是AML的前驱病变，更不能仅凭人为设定的原始细胞比例阈值来定义。
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多技术应用：超越原始细胞计数
（一）形态学
组织病理学仍是辅助诊断MDS的基石，有助于区分意义未明的克隆性造血（CHIP）与克隆性血细胞减少。相比于单纯依赖原始细胞计数，评估细胞发育异常（单系或多系）、骨髓增生或低增生情况、纤维化程度，以及确认环状铁粒幼细胞的存在，对于准确诊断MDS至关重要。
此外，低增生性MDS与再生障碍性贫血鉴别诊断依赖于显著的发育异常及遗传学标志物。特定基因突变与形态学特征相关，如SF3B1突变提示环形铁粒幼细胞，STAG2和ASXL1突变可能与巨核细胞核明显分离相关。这进一步说明：遗传学与分子生物学特征在MDS诊断中，能为形态学提供分子层面的佐证。
（二）细胞遗传学
2022年WHO与ICC标准显示，MDS与AML的诊断强调以遗传学特征为核心：
l WHO标准：将MDS和AML首先分为“有/无特定遗传学异常”两类。例如，检出t(8;21)、inv(16)或t(16;16)、t (15;17)等遗传学异常时，无论骨髓原始细胞比例如何，均可诊断为AML。
l ICC标准：即便没有形态学发育异常，若检出5q缺失、7号单体/7q缺失、复杂核型或多打击TP53突变，也可诊断为MDS。同时，该体系不再将“多系发育异常”作为区分原发性AML和继发性AML的依据。
总之，这些分类标准体现了：疾病的遗传学特征决定了其生物学行为与临床表现，其意义远超过原始细胞比例这一指标。
（三）分子生物学
从经典分子生物学角度来看，MDS与AML可被视为生物学相关的疾病实体，两者的体细胞突变存在重叠，但发生频率和类型有明显差异。DNMT3A与TET2突变在两种疾病中均较为常见，而SF3B1与SRSF2突变更多见于MDS，或MDS向AML转化的重叠阶段。
1. CHIP（意义未明的克隆性造血）
CHIP是白血病相关突变在健康人群中的初始无症状前驱状态，是增加MDS与AML发病风险的最早遗传学事件。常涉及的基因：表观遗传调控基因（DNMT3A、TET2、ASXL1）、剪接因子基因（SRSF2、SF3B1）、DNA 损伤相关基因（TP53、PPM1D）以及信号分子基因（JAK2）等。
2. 原发性AML
原发性AML以激活型突变为主，主要影响细胞异常增殖信号通路。常涉及的基因：FLT3、NPM1、IDH1/2、CEBPA、WT1、PTPN11及KRAS等。
3. MDS
MDS与原发性AML的突变谱有重叠但频率不同，其向AML进展多因额外突变累积导致克隆扩增及细胞分化障碍。常涉及的基因：TP53、CBL、EZH2、RUNX1、U2AF1及ASXL1等。
4. 继发性AML
继发性AML起源于已存在的MDS克隆，其突变既与MDS相关突变重叠，也包含AML特征性遗传学改变（如NRAS、FLT3及NPM1突变）。
需注意：某些情况下，MDS与AML之间的严格区分失去意义，如携带双等位基因TP53缺失或TP53突变合并复杂核型的患者，其预后极差，对常规治疗及移植反应均不理想，预后情况与患者被诊断为MDS或AML无关。
此外，研究显示，高达20%的MDS患者可能携带致病性胚系突变，其中DDX41是成人患者中最常见的胚系突变基因之一。因此，全面的体细胞与胚系突变检测对个体化治疗决策至关重要。
小结
疾病的生物学特性直接影响患者预后，可用于风险分层、指导移植时机选择与临床决策。对于检测条件有限的机构，可优先检测 SF3B1 和 TP53 突变，并结合细胞遗传学、原始细胞计数、血常规等传统风险因素及输血依赖等临床特征，综合判断移植方案。
同时，疾病生物学特性也有助于优化移植前后微小残留病（MRD）的评估策略。MRD 检测对疗效评估和复发预测具有重要价值，但目前检测标准尚不统一。移植前清除 MRD 时，需兼顾治疗强度与患者耐受性。
MDS与AML并非简单的进展关系，而是本质不同的两类独立疾病。尽管两者在早期遗传学事件和克隆结构上存在重叠，但其生物学行为更多由其内在的遗传学结构所决定，而非单纯由原始细胞比例界定。这一认知转变有望引导未来的治疗策略更加聚焦于疾病的生物学特性，从而推动MDS特异性治疗靶点的发现。
见康华美已推出MDS与AML二代测序检测项目
项目名称
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MDS相关基因突变筛查(67基因)
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MDS诊断预后相关基因突变筛查(25基因)
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AML相关变异筛查70基因(DNA+RNA)
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AML相关基因突变筛查(70基因)(肿瘤+对照)
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AML相关基因突变筛查(70基因)
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AML诊断预后相关基因突变筛查(22基因)
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AML相关变异筛查70基因(DNA+RNA)
参考文献：
1.Duarte FB, Gurnari C, McLornan DP. Myelodysplastic syndromes versus acute myeloid leukaemia: biology or blasts-what truly defines the disease and does it matter? Lancet Haematol. 2026 Mar;13(3):e181-e185. doi: 10.1016/S2352-3026(25)00359-X. Epub 2026 Jan 30. PMID: 41628632.
2.Bernard E, Hasserjian RP, Greenberg PL, et al. Molecular taxonomy of myelodysplastic syndromes and its clinical implications. Blood 2024; 144: 1617–32.
3.Oster HS, Van De Loosdrecht AA, Mittelman M. Diagnosis of myelodysplastic syndromes: the classic and the novel. Haematologica 2024; 110: 300–11.
作者：王丽